La importancia del marcador KI67 en los tumores de glándulas salivales

Por el médico doctor Pedro Emilio García

(Universidad Nacional de Córdoba. Facultad de Ciencias Médicas, Secretaría de Graduados)

   Quién es el autor

   
El médico oncólogo Pedro Emilio García trabaja en el Instituto Zunino, Fundación Marie Curie, de la ciudad de Córdoba, Argentina y se doctoró en el año 2019.

El médico argentino Pedro Emilio García fue autor de la tesis de doctorado en Medicina y Cirugía sobre la importancia pronóstica del marcador Ki67 en los tumores de glándulas salivales en 2019 y tu una interesante repercusión internacional.

La investigación del oncólogo García generó su correspondiente discusión.

En ese contexto, se confirmó que los tumores de glándulas salivales son poco frecuentes, representan aproximadamente el 0,5% de todas las neoplásias malignas del organismo y corresponden al 3 a 6% de los tumores malignos de cabeza y cuello (3). En nuestra casuística la frecuencia fue levemente mayor a la reportada en la literatura; comparativamente con todos los pacientes con cáncer epitelial del área de cabeza y cuello tratados en el Instituto Zunino de la ciudad de Córdoba, (Argentina) en el mismo periodo, los tumores salivales fueron el 7,4%. Una de las características de esta enfermedad es la gran variabilidad de subtipos histológicos identificados, que según la última clasificación de la Organización Mundial de Salud (OMS), teniendo en cuenta solamente los tumores epiteliales primarios, hay descriptos hasta el momento 22 subtipos de tumores malignos y 11 subtipos de tumores benignos (5), lo que constituye un verdadero desafío, tanto para realizar el diagnóstico como para poder determinar factores pronósticos relevantes y significativos, que puedan ayudar a definir el tratamiento adecuado y específico para cada paciente.

En nuestro trabajo, —señala García— sobre un total de 48 pacientes incluidos, tuvimos 14 subtipos histológicos diferentes, los cuales fueron según su orden de frecuencia: carcinoma adenoide quístico, carcinoma mucoepidermoide, adenoma pleomórfico, adenocarcinoma NOS, carcinoma del ducto salival, adenocarcinoma de células basales, carcinoma pobremente diferenciado-indiferenciado, carcinoma pobremente diferenciado a células grandes, carcinoma de células escamosas, carcinoma pobremente diferenciado de células pequeñas, carcinoma epitelial-mioepitelial, carcinoma de células acinares, carcinoma secretorio y carcinoma ex adenoma plomórfico. Esto confirma la gran heterogeneidad de esta enfermedad, teniendo en cuenta su baja frecuencia (65).

El subtipo histológico más frecuente en nuestra casuística fue el carcinoma adenoide quístico con un total de 11 casos, que corresponde al 22.9% de toda la serie, esta incidencia coincide con la publicada en el estudio danés de Larsen y col (59) en donde constituye el 28% de su serie, y con el estudio finlandés de Luukkaa y col (66) en donde representa el 27,6%.

El segundo tipo histológico en frecuencia fue el carcinoma mucoepidermoide, con 10 casos, que representa el 20.8% de toda la muestra, lo que también es similar a lo reportado en los estudios nórdicos de referencia, en donde constituye el 16% en el estudio danés y 17,6% en el estudio finlandés (59,66). Sin embargo, la mayoría de la literatura, incluyendo libros de oncología, anatomía patológica y diferentes revisiones, mencionan al carcinoma mucoepidermoide como el tumor maligno más frecuente de las glándulas salivales, con porcentajes que varían entre el 27 y el 37%.

Según las distintas publicaciones (3,67-71); y no hay concordancia con el segundo tipo tumoral en frecuencia, mientras algunos autores mencionan al carcinoma adenoide quístico como el que ocupa el segundo lugar (67-70); hay otros que tuvieron mayor frecuencia de otro tipo histológico en sus series, como el carcinoma de células acinares o el adenocarcinoma NOS (41,71-72). Inclusive hay autores que refieren al carcinoma adenoide quístico como una entidad de baja frecuencia, con una incidencia menor al 10% de todos los tumores de glándulas salivales, aunque lo mencionan como el tumor más frecuente de la glándula submandibular y de las glándulas salivales menores (72).

En nuestra casuística siguieron en frecuencia el adenocarcinoma tipo NOS con 5 pacientes en total, que era el 10% de la muestra, el adenoma pleomórfico con 5 pacientes (10%) y luego el carcinoma ductal con 4 pacientes (8%). La incidencia del adenocarcinoma NOS y el carcinoma ductal es variable según las distintas publicaciones de la literatura, sobre todo en el adenocarcinoma NOS, el cual es discutible, ya que algunos autores sugieren que se da por la no clasificación en otras entidades más específicas; mientras que el adenoma pleomórfico es el tumor más frecuente de las glándulas salivales, pero como se trata de un tumor benigno, en este trabajo solo se incluyeron los que presentaban recidivas que requirieron tratamiento de radioterapia (3,71-75). De las otras entidades menos frecuentes, como el carcinoma pobremente diferenciado indiferenciado, carcinoma de células pequeñas y carcinoma de células acinares, solo tuvimos 1 o 2 pacientes en nuestra serie; pero en los casos que se trataron de tipos tumorales mucho menos frecuentes, que son considerados tumores raros porque solo hay publicados pocos casos en la literatura internacional, como el carcinoma de células grandes (76-78), el carcinoma epitelial-mioepitelial (79-81), el carcinoma secretorio (82-85 )y el adenocarcinoma de células basales (86-88), fueron motivo de publicaciones de nuestro grupo de trabajo (89-91), además de presentaciones en diferentes eventos científicos como congresos nacionales e internacionales.

Se incluyeron también dos pacientes con diagnóstico de carcinoma epidermoide o escamoso, la cual es una entidad descripta como primaria de glándulas salivales, pero es poco frecuente, ya que la mayoría de las veces se trata de tumores secundarios metastásicos de otros sitios del área de cabeza y cuello; pero se lo debe considerar como originado en la glándula siempre que no se encuentre ningún otro foco factible de tumor primario, y hay varios casos con estas características, inclusive series, publicados en la literatura (65,92-95), en el caso de los dos pacientes incluidos en nuestro trabajo, —asevera García—se confirmó en la historia clínica, que habían sido evaluados previamente en forma completa sin encontrarse evidencia de que pudieran tener otro posible origen primario.

Como se explicó anteriormente, el único tumor benigno en nuestra serie fue el adenoma pleomórfico, aclarando que se incluyeron solo los que habían recidivado luego de un tratamiento quirúrgico inicial, ya sea en primera o segunda recaída después de la cirugía; y que requerían en este momento tratamiento con radioterapia, por lo cual fueron estudiados y evaluados al igual que los tumores malignos. Inclusive hubo una paciente con este diagnóstico que presentó metástasis pulmonares y falleció por la enfermedad. Si bien, este desenlace es excepcional, hay casos publicados y refieren que hay varios factores estudiados que pueden estar relacionados con una evolución desfavorable, como invasión de la cápsula, nodos linfoides satélites, tamaño tumoral, subtipo mixoide; o más recientemente descriptos algunos factores moleculares tales como pseudoploidía, expresión de oncoproteína bcl2 o marcador BMP6 (96-99). Si bien el adenoma pleomórfico es un tumor histológicamente benigno, se considera la indicación de radioterapia cuando se trata de un tumor con varias recidivas; cuando la recidiva no es quirúrgicamente resecable; o bien se ha realizado cirugía, pero no pudo resecarse en forma completa y presenta márgenes comprometidos por la enfermedad (100-102). Además, hubo una paciente con diagnóstico de carcinoma ex adenoma pleomórfico, debido a que presentaba diagnóstico inicial en el mismo sitio de adenoma pleomórfico, pero en la recidiva presentaba solo componente maligno epitelial y no estromal, dicho potencial de transformación maligna está descripto aproximadamente en el 2% de los adenomas pleomórficos y puede aumentar con el tiempo de evolución (71,103-104).

En relación al sexo, en la mayoría de las publicaciones se describe un ligero predominio en mujeres que va de un 52 a 55% aproximadamente en el sexo femenino (3,59,67,71), en otras hay un predominio en varones, pero superando apenas el 50% de los pacientes (66), en nuestra serie el porcentaje fue igual en hombres y mujeres; aunque esto varió según el tipo histológico. En el carcinoma adenoide quístico, que está descripto en la literatura como un tumor de gran predominancia en el sexo femenino (3,59,66), en nuestra serie hubo 9 mujeres y 2 varones; en eladenocarcinoma tipo NOS, la frecuencia también fue mayor en el sexo femenino con una relación 4:1; pero en otras histologías, como el carcinoma mucoepidermoide y el adenoma pleomórfico, donde no está claramente determinado una mayor incidencia según el sexo (3,71), en nuestracasuística hubo un predominio de varones.

Sobrevida

La sobrevida global de todo el grupo fue de 85% a 1 año; 79% a 2 años y del 70% a IMPORTANCIA PRONÓSTICA DEL MARCADOR KI67 EN LOS TUMORES DE GLÁNDULAS SALIVALES. ESTUDIO CLÍNICO PATOLÓGICO.

Estos datos son compatibles en principio con los estudios nórdicos de referencia, que son los semejantes al nuestro ya que evaluaron Ki67 y sobrevida; en donde en el trabajo danés también es de 70% a 5 años para todo el grupo (59), pero en el de Finlandia (66) si bien es similar, es más variable porque está discriminado según el subtipo histológico; lo cual es una asociación que no se determinó en nuestro trabajo, ya que no era uno de los objetivos. Estos números de sobrevida son levemente mayores a lo publicado en libros y series históricas (3,67,71) pero hay que tener en cuenta que todos fueron tumores localizados o con enfermedad localmente avanzada, por lo cual fueron tratados con cirugía, ya sea resección completa o parcial y radioterapia post operatoria; o en aquellos casos en que la enfermedad fuera irresecable de inicio, se realizó radioterapia (+/- quimioterapia) como tratamiento definitivo, pero siempre con dosis completas con criterio curativo; y fueron excluidos todos los pacientes que tenían inicialmente metástasis a distancia, o aquellos que en un comienzo presentaban deterioro de su estado general, por lo cual el tratamiento indicado tuviera solo un objetivo paliativo. Los factores pronósticos más importantes considerados hasta el momento son principalmente el tamaño tumoral, el TNM, el grado de malignidad, los márgenes quirúrgicos, la invasión del nervio, invasión linfovascular y la edad (105); en el último tiempo se comenzaron a publicar estudios que relacionan la expresión de Ki67 con el grado histológico de estos tumores, lo cual llevó a que posteriormente se empezara a estudiar dicha relación con el pronóstico y sobrevida (106).

Ki67

El primero de los objetivos de este trabajo fue determinar la frecuencia de Ki67 en los tumores de glándulas salivales, el cual fue clasificado, como se explica más adelante en alto, bajo y negativo; de los 48 pacientes evaluados, 42 (87%) tenían positivo Ki67, pero una expresión alta fue observada solo en 21 pacientes (43,7%), que fue lo que realmente se encontró como un factor determinante en el pronóstico, mientras que en solo 6 fue negativo.

Ki67 es una proteína no histónica que se expresa solamente en las células que están en ciclo celular, en cualquiera de las fases, pero comienza a expresarse en G1, aumenta en síntesis y en las fases posteriores, mientras que no se expresa en las que se encuentran en G0 por lo que su expresión proporciona una medida directa de la fracción del crecimiento celular (106).

Gerdes y col (107) describieron Ki67, un anticuerpo monoclonal de ratón que reaccionaba con un antígeno nuclear de células en proliferación activa. Sus estudios experimentales en células estimuladas con mitógenos demostraron que el anticuerpo reconocía un antígeno presente en todas las fases del ciclo de división celular. Sin embargo, dicho anticuerpo no reaccionaba con células quiescentes ni con células en la fase G1 precoz (G1T, G1A) que habían sido estimuladas por primera vez con mitógenos.

La inmunotinción con Ki67 develaba una reactividad nuclear en varias líneas de células humanas en división celular activa (células corticales del timo, germinales del centro de nódulos corticales, de la región del cuello de la mucosa gástrica, espermatogonias indiferenciadas) y, por el contrario, carecía de efecto en células bien diferenciadas (linfocitos, monocitos, hepatocitos, células renales, parietales de la mucosa gástrica, cerebrales). La expresión del antígeno reaparecía en linfocitos tras ser estimulados con un mitógeno (fitohemaglutinina) y desaparecía en las células HL-60 inducidas a diferenciarse en macrófagos

maduros por exposición a ésteres de forbol. Estos hallazgos sugirieron la posibilidad de utilizar el antígeno Ki67 para valorar la fracción de crecimiento, es decir, la proporción de células que se están dividiendo en un tumor. Así, Gerdes J y col (42) efectuaron, en 1984, las primeras aplicaciones clínicas del anticuerpo contra el antígeno Ki67 en linfomas no Hodgkin.

Este anticuerpo reconoce partes recombinantes del antígeno Ki67. El gen para este antígeno se localiza en el brazo largo del cromosoma 10 (10q25). El antígeno Ki67 comienza a expresarse en la fase S, incrementando progresivamente su expresión a través de la fase S y G2, alcanzando una meseta en la fase de mitosis. Después de la división las células retornan a la fase G1 con un stock de Ki67, cuyo nivel decrece progresivamente durante esta fase (108).

La actividad proliferativa de un tumor depende además de la velocidad del ciclo, de la fracción de células que se encuentran en ciclo celular (fracción de crecimiento o G). Resulta evidente que ni la fracción de crecimiento ni la velocidad del ciclo celular, por sí mismas definen la actividad proliferativa real de un tumor; la fracción de crecimiento de un tumor puede ser fácilmente evaluada a través de la medición de Ki67, ya que este antígeno se expresa en todas las células que están en el ciclo celular (109-110).

Ki67 y grado histológico

En uno de los estudios realizados por nuestro grupo de trabajo se evaluaron 13 casos de carcinoma mucoepidermoide para determinar factores histopronósticos, se realizó inmunomarcación para Ki67, además de varias coloraciones; la graduación de la marcación de Ki67 se realizó en forma cualitativa en términos de intensidad de coloración, en alta, baja y negativa. En los resultados se encontró que había una relación directa entre una alta expresión de Ki67 y un alto grado histológico, con lo cual se concluyó que debería considerarse como factor pronóstico histológico e inmunohistoqímico, y que debería asociarse con estudios clínicos para determinar la correlación con la supervivencia de estos pacientes (57).

En el presente trabajo el segundo de los objetivos fue reproducir este resultado, determinando la asociación de la expresión de Ki67 con el grado histológico, pero aquí se evaluó en forma cuantitativa considerando el porcentaje de células marcadas; y se lo clasificó en alto, mas del 20%, bajo entre el 1 y 20%, y negativo, menos del 1%. En la mayoría de los casos hubo una asociación entre el alto grado histológico y un Ki67 alto, sin embargo, esto no ocurrió en la totalidad, y hubo variaciones según los tipos histológicos.

En el carcinoma adenoide quístico hubo solo dos pacientes con tumores de alto grado, los cuales presentaron un valor alto de Ki67, pero la mayoría fue de grado moderado o intermedio y la tinción fue alta en algunos y baja en otros; en el carcinoma mucoepidermoide el 66,6% de los pacientes con tumores de alto grado presentó también un Ki67 alto, pero también hubo un 25% con tumores de grado intermedio que tenían una marcación alta; en el adenocarcinoma tipo NOS la asociación fue del 100% ya que los 2 pacientes que tenían tumores de alto grado fueron Ki67 alto y los pacientes con grado moderado presentaron una tinción baja; mientras que en el carcinoma ductal, que por definición es un tumor de alto grado y así lo corroboraba el informe histológico de los pacientes evaluados; el 75% tuvieron Ki67 alto y el 25% una marcación baja (111). En el adenoma pleomórfico que es un tumor benigno o de bajo grado no hubo ningún paciente con marcación alta de Ki67, pero en los otros tumores de baja frecuencia en donde hubo solo 1 o 2 casos de cada subtipo (incluyendo carcinomas pobremente diferenciados, carcinomas de células basales, carcinomas de células acinares, carcinomas epidermoides, carcinoma epitelial-mioepitelial, carcinoma secretorio y carcinoma ex adenoma pleomórfico) la asociación de Ki67 y grado histológico fue variable (111-112).

Ki67 y evolución clínica

Debido a los hallazgos y conclusiones mencionadas en el trabajo anterior de nuestro grupo, el

siguiente objetivo de esta tesis fue determinar la asociación de Ki67 con la evolución clínica de los pacientes con tumores de glándulas salivales (57).

En su trabajo de tesis doctoral Ruggeri (58) estudió varios biomarcadores (MUC1; Ki67; erb2 y

p53) en biopsias de tumores epiteliales de glándulas salivales benignos y malignos de pacientes operados con resección completa y los relacionó con la evolución clínica para determinar si estaban asociados con el pronóstico.

En sus resultados observó que el único de estos marcadores que estuvo relacionado con un mayor porcentaje de recidivas tanto en tumores benignos como malignos, fue la alta expresión de Ki67. En su trabajo la graduación utilizada para medir la intensidad de marcación también fue cualitativa, y lo clasificó en una, dos o tres cruces (58) En otros tumores ya se ha demostrado la utilidad de Ki67 como factor pronóstico, como en el cáncer de mama en donde se ha concluido que una expresión alta (mayor de 20%) está asociado con peor pronóstico (46-47); y así también para definir uno de los subgrupos como el Luminal A, en el cual, además de receptores hormonales positivos y Her2 negativo, debe presentar un Ki67 bajo, menor al 20% (48-49), cuyo pronóstico es más favorable; y puede recibir tratamientos menos agresivos, ya que responden a tratamiento hormonal, sin necesitar en la mayoría de los casos, tratamientos de quimioterapia, por supuesto que esto también asociado a otro factor como el estadio tumoral; por lo cual se puede inferir que además de factor pronóstico constribuye como factor predictivo de respuesta a tratamientos (50-51). Otros tipos de tumores en el cual Ki67 ha demostrado tener importancia como factor pronóstico es en el SNC, en donde la expresión se asocia directamente con un alto grado y una mayor agresividad, por lo cual es un factor que asociado a otros, se debe considerar para decidir tratamiento, principalmente en gliomas: astrocitomas y oligodendrogliomas. Solo que debido a las características propias del tejido nervioso que tiene una menor o nula proliferación celular, el valor de corte para ser considerado como alta expresión es del 2% (52-54).

Actualmente ha sido asociado a sobrevida en niños con diagnóstico de astrocitomas, lo cual abre también una importante área para investigar teniendo en cuenta que SNC es una localización con cierta frecuencia dentro de los tumores sólidos en niños (55).

Posteriormente se fue estudiando en distintos tipos de neoplasias, hasta que comenzó a determinarse en los tumores epiteliales de glándulas salivales, entre otros tumores del area de cabeza y cuello. El análisis de numerosas publicaciones, ha demostrado el valor pronóstico de la proliferación celular en el carcinoma de células escamosas de la cavidad oral, en donde, una alta actividad proliferativa se asocia con un peor pronóstico (113).

Por su parte, Skálová y col.(114) evaluaron por inmunohistoquímica el material obtenido de treinta pacientes a fin de relacionar la proliferación celular con el pronóstico de carcinomas originados en glándulas salivales. Según estos autores, un índice de marcación del Ki67 superior al 10% se correlaciona con un alto grado histológico, un incremento de recidivas tumorales y de metástasis a distancia, con la consiguiente disminución de la supervivencia. Por ello, concluyen que Ki67 es un factor pronóstico significativo que está relacionado con una mayor incidencia de recurrencia y metástasis tumoral a distancia.

Por otro lado, Vacchi-Suzzi y col.(115) en un estudio en el que analizaron la relevancia pronostica de la proliferación celular asociada a la inmunomarcación del Ki67 en tumores malignos de glándulas salivales mayores, concluyeron que los pacientes con valores del 15% o menos en la expresión del Ki67 tenían un mejor pronóstico de sobrevida que aquellos que presentaron valores superiores a dicho porcentaje.

Asimismo, Luukkaa y col.(66) correlacionaron la expresión IHQ del Ki67 con la sobrevida del paciente a través del índice mitótico de volumen corregido de Ki67 descrito por Haapasalo y col. (116), el cual corresponde a Ki67/mm2 de tejido tumoral (IVC Ki67). Los autores observaron que un alto IVC Ki67 estaba asociado con una baja sobrevida de los pacientes con cáncer de glándulas salivales y concluyeron que ese índice podría ser considerado como un factor pronóstico independiente, en pacientes con patología tumoral maligna de estas glándulas.

En el presente estudio de tesis doctoral se evaluó la importancia y la intensidad de marcación de Ki67 como factor pronóstico, en los pacientes con tumores de glándulas salivales que ya habían sido tratados con radioterapia por enfermedad localizada, se lo relacionó con la evolución clínica post tratamiento, y se demostró que los pacientes con Ki67 alto presentaron una peor evolución con significativa mayor mortalidad, lo cual está relacionado en forma evidente con una peor evolución, lo que se condice con los resultados de los estudios mencionados (59, 66, 114-115).

En estos trabajos se incluyeron todos los pacientes con este diagnóstico, pero no se describieron ni se evaluaron las características específicas en relación al estadio ni al tratamiento realizado. Por el contrario, en nuestro estudio se trabajó con un grupo bien específico de pacientes, quienes tenían posibilidades de curación y requerían tratamiento de radioterapia.

Ki67 y sobrevida

Los siguientes objetivos fueron relacionar la intensidad de la marcación de Ki67 con el porcentaje de recidiva local, metástasis a distancia y muerte por cáncer, y luego realizar el análisis estadístico la sobrevida global, sobrevida causa específica, sobrevida libre de metástasis y sobrevida libre de recidiva locorregional. De los 14 pacientes que fallecieron por progresión de la enfermedad, diez tenían Ki67 alto y todos murieron a causa de metástasis a distancia; además los casos que presentaron recidiva local también presentaban un valor elevado del marcador; lo cual confirma que en nuestra serie se demostró que un  alto valor de Ki67 está relacionado en forma directa con un mayor porcentaje de metástasis a distancia y de recidivas locorregionales de la enfermedad, con un mayor porcentaje de muertes relacionadas con el cáncer; lo que concuerda con lo publicado en la literatura internacional (66, 114-115). Se realizaron tests estadísticos para evaluar la sobrevida; y se demostró que una marcación de Ki67 alta está asociada de forma estadísticamente significativa con una peor sobrevida global, peor sobrevida libre de metástasis y peor sobrevida causa específica; no así con la sobrevida libre de recidiva local, la cual no fue estadísticamente significativa, pero esto puede estar influido por el bajo número de eventos lo cual limita el poder estadístico de los métodos utilizados. Además, se realizaron análisis multivariados para determinar si otros factores pueden tener un efecto en la implicancia de Ki67 con la evolución desfavorable; pero no se encontró que ninguno de los otros factores evaluados influye en esta relación, por lo que se concluye que Ki67 es un factor pronóstico independiente de los otros ya conocidos.

Estos resultados se correlacionan con los hallazgos descriptos en estudios anteriores, principalmente el estudio danés (59) que demostró que independientemente del subtipo, la clasificación o la apariencia morfológica del tumor, el índice Ki67 es un pronóstico importante e independiente. Sin embargo, concluyen que el valor no puede predecir el resultado clínico solo, ya que el estadio también es un factor pronóstico altamente significativo. Por lo tanto, los datos clínicos e histopatológicos deben considerarse al planificar el tratamiento del paciente individual, pero teniendo en cuenta que los pacientes con Ki67 alto tendrían una peor sobrevida.

Se evaluó además realizar una segunda comparación entre pacientes con bajo porcentaje de Ki67 con los que presentaban el valor negativo; pero dicho resultado no presentó diferencias entre ambos subgrupos; lo que probablemente puede estar relacionado con el tamaño de la muestra y en el grupo de Ki67 negativo hubo una paciente que presentó metástasis luego de 7 meses de finalizado el tratamiento; dicho evento pudo estar relacionado con el estadio TNM avanzado de inicio de la paciente (59,104), pero influyó negativamente en el momento de realizar una comparación estadística entre estos subgrupos. Todos los pacientes que fallecieron por cáncer en nuestra serie lo hicieron por metástasis a distancia, que fue el evento que mayormente estuvo asociado a la alta expresión de Ki67, mientras que aquellos pacientes que presentaron recidiva local o locorregional, fueron tratados luego con una segunda irradiación o rescatados quirúrgicamente y en su mayoría permanecen vivos; pero fue muy bajo el porcentaje de recaída local debido probablemente al esquema de radioterapia utilizado (117-118). En la mayoría de los pacientes el tipo de radioterapia utilizada fue IMRT (radioterapia de intensidad modulada), lo que asegura mayor dosis en el sitio del tumor o en áreas comprometidas y áreas de riesgo de recaída, con menor irradiación de los tejidos sanos (119-120); y en los casos en que fue necesario realizar re-irradiación; también fue utilizada esta técnica o se implementó SBRT (radioterapia estereotáccica), en donde se puede administrar la dosis necesaria en forma más localizada y en pocas sesiones (de 1 a 5 fracciones), siempre que la recidiva fuera localizada o de poco volumen (121-122). Debido a la mala evolución de los pacientes con Ki67 alto, asociado a otros factores pronósticos podría inferir que este grupo de riesgo debería ser considerado para proponerse de inicio algún tipo de tratamiento sistémico, ya que hasta el momento la quimioterapia u otros tipos de tratamiento sistémicos no están considerados como estándar para el tratamiento de la enfermedad localizada.

Estos resultados justifican la realización de nuevos estudios de tratamientos adyuvantes, o al menos su consideración en los pacientes que inicialmente presenten un alto riesgo (123).

Hasta el momento el uso de quimioterapia ya sea de forma adyuvante o en combinación con radioterapia, sigue siendo controvertido debido a que no ha demostrado un beneficio significativo en los trabajos realizados (124-125), pero esto suele ocurrir a menudo cuando se trata de tumores de baja frecuencia, y sobre todo cuando no están determinados claramente los factores de riesgo a tener en cuenta para la inclusión de pacientes (125).

La quimioterapia está considerada actualmente como un tratamiento estándar solamente en la neoplasia maligna recurrente o metastásica de las glándulas salivales, pero la tasa de respuesta objetiva sigue siendo baja, con poco beneficio en la sobrevida, lo cual es esperable cuando se utiliza en etapas muy avanzadas de la enfermedad en donde ya el criterio del tratamiento es paliativo, para disminuir síntomas y evitar complicaciones por el tumor; pero es en las etapas tempranas en donde el tratamiento tiene una intención curativa y donde podría aportar un beneficio mayor, principalmente a los pacientes que tengan un riesgo claramente demostrado (126). Hay estudios que demostraron que la quimioterapia producía un porcentaje importante de estabilidad de la enfermedad en pacientes con estadios avanzados, pero refieren que incluían una proporción significativa de tipos histológicos de baja agresividad, por lo cual se discute si esta estabilidad de la enfermedad es el verdadero efecto terapéutico de la quimioterapia, o es la propia biología y comportamiento indolente de los tumores incluidos, lo que es difícil de discernir (127).

Nuevos estudios también están evaluando la posibilidad de utilizar terapias target como posibles tratamientos sistémicos, debido a que se ha observado que estos tumores pueden presentar mutaciones, principalmente del K-Ras, o sobreexpresión del Her2, y también en algunos subtipos histológicos, puede haber expresión de receptores hormonales, principalmente androgénicos (128-129); por lo cual se está investigando sobre la utilidad de fármacos dirigidos a dichos blancos moleculares, incluyendo antiandrogénicos, anti Her2 e inhibidores de ALK, que ya han demostrado efecto en tumores de otras localizaciones; con lo cual hay algunos resultados promisorios en tumores de glándulas salivales, pero estos son variables y se considera aún experimental ya que todavía no hay una evidencia claramente demostrada (130-132).

Ki67 valor de corte

Otro punto importante que se evaluó en este trabajo es el valor de corte de la expresión de KI67

Este valor es variable según el tipo de tumor al que se evalúe, en el caso del cáncer de mama que es

en el que más se estudió Ki67, hoy se considera de 20%, pero este valor aún está en discusión, y fue variando según la evolución de los estudios clínicos realizados; en donde hay una gran variabilidad

En los tumores de SNC el valor de corte es bajo, del 2%; pero esto se debe a las características de proliferación propias de las células del tejido nervioso (52).

En los tumores de glándulas salivales el valor de corte utilizado para considerar si la expresión de Ki67 es alta o baja es variable en los distintos trabajos consultados; éste fue determinado en forma cualitativa en el primer trabajo publicado por nuestro grupo (57) y posteriormente en otras publicaciones internacionales consideraban 10% en el trabajo de Skálová (114) y 15% en el deVacchi-Suzzi (115). Luego los estudios nórdicos consideraron valores mayores, como 20% en el estudio de Luukkaa (66) o 26% en el estudio danés (59), en donde se determinó ese valor debido a que era la media de porcentaje de marcación.

Por este motivo y además debido a que los tumores de nuestra población pueden ser biológicamente diferentes a los que se presentan en otros grupos étnicos, se realizó un test estadístico para calcular cuÁl es el valor de corte significativo para nuestra serie de pacientes, y se determinó que dicho valor es de 20,2%, por lo cual se consideró Ki67 alto a los que presentaban una marcación mayor a 20% y bajo a los que tenían igual o menor a 20%.

Ki67 e implicancia futura

Por último, el objetivo general del trabajo que fue demostrar la importancia de Ki67 como factor pronóstico independiente en tumores de glándulas salivales quedó demostrada con estos resultados, que se condicen con lo publicado en la literatura internacional (59,66,114-115). Se puede inferir que la evidencia demostrada de Ki67 como factor pronóstico de peor evolución en los pacientes con tumores que presentan una expresión alta del marcador, debería ser considerada para la realización de futuros estudios en los pacientes con tumores salivales, ya sea para la correcta indicación de terapéuticas disponibles como la quimioterapia; como también para los trabajos que evalúen el efecto de nuevos tratamientos como terapias target u hormonoterapia, para que se puedan identificar los subgrupos que podrían beneficiarse o no, de dichos tratamientos (133-135). Además, este es el primer trabajo que evalúa la importancia de Ki67 realizado exclusivamente en pacientes con enfermedad localizada que fueron todos tratados con radioterapia con criterio curativo, por lo cual dicho resultado se debería tener en cuenta para planificar principalmente estudios de adyuvancia, ya que es el grupo de pacientes en que debe intentar una curación definitiva y donde se debería optimizar las opciones terapéuticas.

Conclusiones

1. El alto grado histológico estuvo asociado mayormente a Ki67 alto, pero esta correlación no fue del 100%.

2. Todos los adenomas pleomórficos presentaron Ki67 bajo o negativo.

3. El porcentaje de metástasis a distancia y de muertes por la enfermedad fue mayor en el grupo de pacientes con Ki67 alto, que en los que presentaban Ki67 bajo o negativo.

4. La sobrevida global, la sobrevida libre de metástasis y la sobrevida causa específica fueron significativamente mayores en los pacientes con Ki67 bajo o negativo en relación con los valores hallados para los pacientes con Ki67 alto.

5. La sobrevida libre de recidiva local fue estadísticamente similar en ambos grupos de pacientes, a pesar que los dos casos de recidiva local se encontraron en pacientes con Ki67 alto.

6. El valor de corte de 20% para discriminar a los pacientes en grupos con Ki67 alto y Ki67 bajo, es un valor que optimiza la capacidad diagnóstica del indicador, en la que se minimizan los falsos positivos y los falsos negativos.

7. Los resultados confirman que Ki67 es un marcador pronóstico importante e independiente en pacientes con tumores de glándulas salivales.