Parto y violencia obstétrica

Por Miguel Ángel Díaz López. (Ginecólogo del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada. Profesor asociado de Ginecología en la Universidad de Granada.)
sábado, 25 de septiembre de 2021 · 00:05

Por Miguel Ángel Díaz López.

(Ginecólogo del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada. Profesor asociado de Ginecología en la Universidad de Granada.)

Especial para El Diario de Carlos Paz

 

Es el parto, quizás, uno de los momentos más esperados y que se viven con más inquietud en la vida de una mujer. La gran mayoría de las mamás recuerdan este momento como una experiencia humana profunda e intensa en la cual se describen sentimientos de fortaleza, euforia y realización.

La mujer casi siempre espera que el parto sea idílico, es decir como ha oído o soñado. Un parto sin dolor, que empieza y termina en un rato. Esta visión, poco realista, puede provocar una visión paralela y muchas veces equivocada, ya que el parto duele y está lleno de momentos que necesitan ayuda urgente.

El parto hasta los años 60 del siglo XX, se realizaban en las casas, amigas con experiencias en partos, matronas, médicos de pueblo y solo en algunas ocasiones por un tocólogo. Hasta esos años la muerte de la gestante y del bebé durante el parto no era infrecuente. A partir de estos momentos comienza el desarrollo de los hospitales y la disminución paulatina de la morbimortalidad materno infantil. Por supuesto, este desarrollo llevaba consigo una jerarquización de la medicina y mayor deshumanización.

Para que un parto hospitalario se desarrolle bien, precisa de muchos profesionales. Desde las urgencias donde se realiza el ingreso y generalmente un administrativo le recoge los datos, la matrona le realiza el triaje, el tocólogo la ve y diagnostica si se tiene que ingresar,  la auxiliar que le da la ropa para cambiarse, la celadora que la sube desde urgencias, la matrona de planta o de dilatación que la recibe, la auxiliar que ayuda a la matrona, si precisa epidural el anestesista y por último la ginecóloga si en algún momento se necesita.

Es un proceso en el que se cruzan personas con caracteres diferentes, empatías diferentes, con miradas cercanas o distantes, con manos para ayudar o para distanciar, con palabras amables o soeces, con cercanía o desplante,…….

La gestante, que llega entregada a su parto, con muchos miedos y con muchas necesidades de ser acogida, solo necesita que una persona, de todas las mencionadas anteriormente, actúe con malos modos, miradas atravesadas, frases innecesarias, para que estropee esa relación tan bonita que se produce alrededor del parto, haciendo ya difícil que la mujer recuerde el momento como el mejor de su vida.

Las gestantes desean que su parto sea natural y este de define en el Journal Perinatal Education (2014), como aquel en el que se respetan los tiempos normales de la mujer y el niño; en el que no se realizan intervenciones innecesarias, no se aplican protocolos rutinarios por sistema y se desarrolla en un ambiente íntimo, con libertad de movimientos. En definitiva el parto en el que se “deja parir a la madre” sin dirigir, sin meter prisas, sin maniobras invasivas, sin fármacos innecesarios, sea cual sea el escenario escogido.

Esta antigua, pero renovada visión del parto natural, ha ido llevando a la modificación de protocolos de admisión en los hospitales. Por ejemplo, antes a una gestante con contracciones regulares y dolorosas, pero con poca dilatación, se le dejaba ingresada en planta como prodrómica y con esta acción aumentaba el número de tactos vaginales, precisaba de un registro con correas casi continuo y se llegaba a dilatación antes de tiempo por el cansancio de la mujer, familia, matrona o de todos.

En la actualidad se intenta retrasar la admisión en el hospital hasta alcanzar los 4 cm de dilatación, momento en el que se consideraría que está de parto en curso.

Las inducciones del parto, que antes eran frecuentes comenzarlas en la semana 38-39, ahora se realizan si todo va bien en la semana gestacional 42, con lo que se consigue que un mayor número de partos comiencen de manera espontánea.

Es conocido por casi todos que la dilatación acaba cuando se alcanza los 10 cm , pero a este final ahora se llega dejando mucho más tiempo. Hasta 4 horas con contracciones regulares y adecuadas se puede esperar para detener el proceso de parto y decidir si hay que hacer una cesárea.

Si la gestante se mueve y cambia de posición hay evidencia de que se disminuye el número de cesáreas y se necesitan menos anestesias epidurales.

Con la ayuda cercana de un familiar, amigo o matrona, igualmente se precisa realizar menos epidurales y hay un mayor número de partos espontáneos.

Con respecto a evitar intervenciones médicas innecesarias, la literatura nos dice con evidencia clara que la amniotomía o ruptura de la bolsa no hace que el parto sea más rápido. En partos de bajo riesgo, tener las correas (registro cardiotocográfico) siempre colocadas no es necesario, pudiendo realizarse una monitorización intermitente, sin  menoscabo para la situación del feto. Se puede, en muchas ocasiones, controlar el dolor sin fármacos, con una buena educación maternal, con relajación, respiración, cambios posturales, pelota de parto, inmersión en agua, duchas calientes, masaje, música, aromas y otras técnicas.

Para evitar el parto en la mesa de partos, se debe de animar a la gestante a empujar en cualquier posición y si está mas cómoda en cama, hacerlo de lado.

 

Son muchas las personas, que a lo largo del tiempo han defendido el parto natural , aplicando métodos de ayuda y protocolos especiales. Entre ellos, podemos destacar a Grantly Dick-Read, que en el 1933 publicó su primer libro sobre parto natural. En él se argumentaba que en el parto de debería de disminuir el temor, tensión y dolor emocional mediante educación y apoyo moral. Fernand Lamaze en 1951, fue el introductor de un método de preparación al parto y manejo del dolor mediante la respiración.

Robert Bradley,  en 1947 fue el creador de un método con el que la gestante daba a luz sin medicación, únicamente con el apoyo y la presencia de su pareja.

Frederick LeBoyer en 1976, defendía que tras el parto la madre y el bebé siempre deberían de estar juntos.

Janet Balaskas, alrededor del 1980 introduce el concepto de pacto activo.

Muchos de estos autores son ginecólogos y  tuvieron que luchar contra el  statu quo establecido.

Cuando revisas el significado de violencia: “uso de la fuerza para conseguir un fin, especialmente para dominar a alguien o imponer algo” y el de violencia obstétrica: “cualquier conducta, que realizada por personal de la salud afecte el cuerpo y los procesos reproductivos de las mujeres, como el trato deshumanizado, la medicalización injustificada y la patologización de procesos que son naturales”, no ves correlación alguna.

No debemos de hablar de violencia, sino de falta de empatía (capacidad de identificarse con alguien y compartir sus sentimientos), falta de ética (conjunto de normas y valores que rigen el actuar de los trabajadores en una organización) o mala praxis (realizar un acto no apropiado y no cumplir con los estándares).

No solo son las matronas y ginecólogos, hay otros personas las que pueden condicionar las experiencias negativas de la mujer.

Los estudios evidencian una falta de formación y de habilidades técnicas para afrontar los aspectos emocionales del parto entre muchos profesionales de la salud.

La consideración de  violencia obstétrica,  prácticas como la episiotomía de rutina, el uso de fórceps o la cesárea sin justificación médica, también invitan a la discusión.

Todas estas actuaciones han sido muy debatidas y consensuadas en los seminarios, congresos, reuniones, sesiones, por los profesionales implicados y ayudados en todo momento por la evidencia científica. De esta manera es difícil encontrar en España hospitales donde el número de episiotomías estén por encima del 30% de los partos, que es nivel que la OMS refiere como el adecuado. La ejecución del fórceps ha disminuido  muchísimo a favor del vacuo, aunque su realización en situaciones complicadas donde se precisa actuar rápidamente, siempre será necesaria. Lo que si es imprescindible es la realización de talleres de simulación para que los profesionales se sientan muy seguros en su realización.

La cesárea nunca se realizará por cuestiones banales, y tanto es así que tras las guardias presentamos las historias de todas las cesáreas para discutirlas.

Hay prácticas obstétricas agresivas, pero necesarias y otras muy superfluas que se pueden obviar. La evidencia científica ha hecho que demos pasos hacia delante para conseguir más humanización en el parto.

Identificar al sanitario como opresor  y equiparlo a un maltratador  por violencia de género, aumenta la desconfianza hacia el profesional y esto no es bueno, ya que se llega sentir al profesional como enemigo , cuando está para ayudar y posibilitar un final feliz.

Penalizar a los profesionales que actúan en el parto, como que ejercen violencia obstétrica, puede producir un efecto defensivo y más distante del profesional, alejándose mucho más de la humanización del parto.

Hay suficientes leyes y normas para poder actuar contra los profesionales que no trabajen con calidad e intentando realizar una buena asistencia clínica.

En definitiva, tenemos que trabajar por humanizar la salud, entendiéndola en un sentido más holístico e integral, es decir considerando a la persona en todas sus dimensiones. La visión actual de la sanidad, se debe de modificar en muchos aspectos, para transformarse de una medicina demasiado segmentada y super-especializada en una medicina más global y así poder entender mejor muchas situaciones que se viven dentro del hospital.

Me gustaría terminar, para que todos comprendieran como se vive un parto, relatando un parto real, el de María. Este comienza, como cualquier otro, 9 meses antes cuando decide ella y su pareja buscar el embarazo. María tiene 39 años, es maestra y con destino fijo hace 1 año. Es su primer embarazo y acude al ginecólogo a plantearle sus dudas y miedos.  Tiene sobrepeso y es bajita. Ella debe de saber que con esa edad y siendo primípara,  más del 50% de los partos serán operatorios y casi un 35% tendrán daño en las musculatura del suelo pélvico.

Se queda embarazada pronto y este transcurre bien hasta la visita de la semana 32, en la en la ecografía de control se observa que su hijo está creciendo grande, pero ella sigue insistiendo en su “plan de parto” y desea un “parto natural”. Aunque su bebé, en la semana 40 ronda los 4000 gramos, se decide expectación y esperar a que las contracciones se hagan más intensas. La primera fase del parto está acompañada con su marido y la matrona y es lenta. Ante el dolor quiere la epidural, pero se realiza poco profunda para que pueda moverse y cambiar de postura.

La matrona nos llama para hacer una valoración: edad + feto grande + paso justo + dilatación lenta,….¿cesárea o seguir?. Para nosotros todavía quedaba un margen, para considerar que el parto estaba detenido. En el tacto vaginal siguiente se observa que está de espaldas, lo cual empeora todavía más la decisión de cómo finalizar el parto. La matrona trabaja muy bien con cambios posturales. Se consigue llegar a los 10 cms y ella ya quiere empujar. Le decimos que espere, que la cabeza debe de bajar con las contracciones, ya que si empuja antes de tiempo llegará muy cansada al momento crucial. En los últimos pujos rotamos digitalmente la cabeza y hacemos que el feto ya no esté de espaldas. La cabeza baja, pero empieza a verse un registro no tranquilizador y nos planteamos realizar un parto operatorio, pero ¿cuál?. Todos son agresivos y pueden lesionar a la madre, pero si se realizan colocándolos bien, sin ir demasiado rápidos y tirando suavemente el daño se puede minimizar. Al final con la sola protección del periné y haciendo que la salida de la cabeza sea más lenta se consigue que el parto sea espontáneo de su hijo de 3900 gramos, ayudado por su pareja y con solo un desgarro  pequeño superficial.

Para ellos se ha realizado su parto perfecto, pero las coronarias de los que allí estábamos se estrecharon un poquito más.

 

Miguel Ángel Díaz López.

Ginecólogo del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada. Profesor asociado de Ginecología en la Universidad de Granada. Nif 23776551W. Colegiado nº 6924. mdiazl1960@gmail.com

 

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