Aprueban una nueva medicación para la rinosinusitis crónica con poliposis nasal grave

La rinosinusitis crónica es una enfermedad inflamatoria recurrente de la mucosa y los senos paranasales[10],[11]. Esta inflamación puede ocurrir con o sin la presencia de lesiones nasales de tamaño variable, conocidas como pólipos nasales. La rinosinusitis crónica con pólipos nasales, también conocida como poliposis nasal, causa una variedad de síntomas persistentes, que incluyen pérdida parcial o total del olfato, obstrucción, congestión y secreción nasal, y dolor y presión facial, los cuáles dificultan el sueño y las actividades diarias de estos pacientes, generando un gran impacto en su calidad de vida[12],[13],[14].

Las opciones terapéuticas que existían hasta ahora incluyen los corticoides sistémicos, los antibióticos y la cirugía rinosinusal, que proporcionan la mejoría de los síntomas por un tiempo variable y en muchos casos insuficiente, dado que el 35% de las veces los pólipos nasales vuelven a crecer dentro de los 6 meses posteriores a la intervención[15].

Acaba de ser aprobada en nuestro país la indicación de dupilumab para tratar la poliposis nasal grave en adultos que no logran el control de la enfermedad a pesar de un correcto tratamiento farmacológico y la intervención quirúrgica, o que sólo logran mejorar temporalmente su estado con el uso de corticoides sistémicos, con sus ya conocidos efectos adversos.

Dupilumab es el primer agente biológico que interviene en el proceso inflamatorio conocido como ‘inflamación de tipo 2’, presente en el 80% de los casos de rinosinusitis crónica con pólipos nasales. La presencia de este tipo de inflamación le confiere una severidad mayor a la enfermedad. Este mismo mecanismo inmunológico origina el 75% de los casos de rinitis alérgica, el 50% de los de asma[16] y también es determinante en la dermatitis atópica. Algunas de éstas patologías, la dermatitis atópica severa y el asma severa, ya cuentan con dupilumab dentro del arsenal terapéutico aprobado.

“Las opciones terapéuticas disponibles hasta el momento no ofrecen en muchos casos un control eficiente de esta patología. Por un lado, la cirugía rinosinusal puede no resolver el problema y los pólipos recidivan en un corto período de tiempo posterior a la intervención. Por otro lado, y tal como recomiendan las guías internacionales de diagnóstico y tratamiento, debemos hacer un uso cauteloso de los corticosteroides sistémicos por los numerosos efectos adversos que conlleva su indicación de forma repetidapor períodos prolongados. Es por esto que es necesario poder contar con nuevas terapias para este tipo de pacientes”, sostuvo el Dr. Jorge Máspero, médico especialista en Alergia e Inmunología Clínica, Director Médico de Fundación CIDEA.

“Las personas con rinosinusitis crónica con pólipos nasales pasan buena parte del año con la nariz tapada, secreción nasal y dificultades para respirar, como parte de sus síntomas leves, dado que hay otros más severos. No deben conformarse y acostumbrarse a vivir de esta manera, se puede empezar a tomar medidas para mejorar su calidad de vida y liberarse de esas limitaciones”, explicó el Dr. Ricardo L. Marengo, Jefe de Sección Otorrinolaringología y Audiología del CEMIC.

En el mismo sentido, el Dr. Nazareno Riolfi, integrante del área de Otorrinolaringología de la Fundación CIDEA y del CEMIC, agregó que “uno de los problemas que más refieren los pacientes es la pérdida del olfato, la cual resulta difícil de tratar y empeora dramáticamente la calidad de vida. Esta nueva medicación -de acuerdo con los observado en los estudios realizados- probablemente produzca una mejoría significativa en la pérdida del olfato, al igual que con los otros indicadores vinculados con la severidad y con la calidad de vida, como cansancio, calidad del sueño, concentración, irritabilidad, tos y mucosidad, entre otros”.

La rinosinusitis crónica es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en el mundo[17]. Se calcula que afecta a entre el 3% y el 6,4% de la población[18],[19] y en 1 de cada 5 personas el cuadro se presenta con pólipos nasales, lo que convierte a esta en una condición sumamente frecuente.

Distintos estudios revelaron que la severidad de sus síntomas es comparable con enfermedades debilitantes como la insuficiencia cardíaca, el dolor de espalda crónico y la EPOC[20],[21]. A pesar de este impacto, se calcula que sólo el 2% llega al diagnóstico formal[22], tal vez por la variabilidad de criterios y definiciones de diagnóstico, y porque los pólipos nasales pueden pasar clínicamente inadvertidos si no se realizan estudios específicos[23]; el examen endoscópico nasal a cargo de un otorrinolaringólogo resulta indispensable para el diagnóstico de la poliposis nasal.

Tal como refirió el Dr. Marengo, “el síntoma que mejor predice el diagnóstico es justamente la alteración del olfato, sobre todo cuando coexiste con algún otro de los síntomas nasales[24]. Dada la inespecificidad de los síntomas (que podría dar lugar a numerosos falsos diagnósticos), es necesaria una endoscopía nasal y/o una tomografía computada para confirmar que se trata de poliposis nasal[25]”.

Beneficios del tratamiento biológico con dupilumab en sinusitis crónica con pólipos nasales

Dupilumab fue evaluado en el programa de estudios clínicos más grande que se haya hecho para esta enfermedad, que incluyó 724 pacientes mayores de 18 años en dos ensayos multicéntricos de fase III (SINUS-24 y SINUS-52, con resultados a 24 y 52 semanas)[26]. 

A las 24 semanas,dupilumab demostró reducir un 74% la necesidad de recurrir al uso de corticoides sistémicos y un 83%, a la cirugía nasosinusal. Además, logró reducir en 2,5 veces el goteo nasal cotidiano y en un 54%, la congestión nasal. El número de pacientes sin olfato se redujo en un 63%, mejorando la calidad de vida de los pacientes en un 59% de los casos. Por otro lado, el grupo de pacientes que padecían asma grave de forma conjunta a la poliposis nasal también obtuvo beneficios del tratamiento con dupilumab sobre diferentes parámetros clínicos, entre ellos, un incremento significativo de la función pulmonar[27].

El Dr. Máspero subrayó que “las guías internacionales EPOS (European Position Paper on rhinosinusitis and Nasal Polyps) y EUFOREA (European Forum For Research and Education in Allergy and Airway Diseases)[28] en la actualidad recomiendan el tratamiento con terapia biológica en pacientes con rinosinusitis crónica con poliposis nasal grave y/o sin control”.

“Los profesionales de la salud debemos mantenernos actualizarnos permanentemente e informarnos respecto de los avances de la medicina, porque representan una nueva manera de tratar la enfermedad y, a diferencia de lo que sucede con otras especialidades, para los otorrinolaringólogos el tratamiento con biológicos es una novedad y los pacientes necesitan que estemos en condiciones de ofrecerles las mejores soluciones posibles para cada caso”, concluyó el Dr. Riolfi.

[1] W. Fokkens, V. Lund y J. Mullol, “European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps”, Rhinology, vol. 50, no. 1, pp. 1-12, 2012.

[2] Mayo Clinic. Enfermedades. Pólipos nasales. Descripción general. Link. Consultado el 8-4-22

[3] Khan A, Vandeplas G, Huynh TMT, et al. The Global Allergy and Asthma European Network (GALEN rhinosinusitis cohort: a large European cross-sectional study of chronic rhinosinusitis patients with and without nasal polyps. Rhinology. 2019;57(1):32-42. doi:10.4193/Rhin17.255

[4] Rosenfeld R. Clinical practice guideline on adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 137:365–377, 2007.

[5] Abdalla S, Alreefy H, Hopkins C. Prevalence of sinonasal outcome test (SNOT-22) symptoms in patients undergoing surgery for chronic rhinosinusitis in the England and Wales National prospective audit. Clin Otolaryngol. 2012;37(4):276-282. doi:10.1111/j.1749-4486.2012.02527.x

[6] I. Alobid, M. Bernal-Spekelsen, J. Mullol. Chronic rhinosinusitis and nasal polyps: The role of generic and specific questionnaires on assessing its impact on patient's quality of life. Allergy., 63 (2008), pp. 1267-1279

[7] D. Stull, L. Roberts, L. Frank y K. Heithoff, “Relationship of nasal congestion with sleep, mood, and productivity,” Curr Med Res Opin, vol. 23, no. 4, pp. 811-9, 2007.

[8] S. Nordin, E. Henden Blomqvist y P. Olsson, “Effects of smell loss on daily life and adopted coping strategies

[9] Dupixent. Prospecto aprobado 2022.

[10] W. Fokkens, V. Lund y J. Mullol, “European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps”, Rhinology, vol. 50, no. 1, pp. 1-12, 2012.

[11] Anil K. Lalwani. CURRENT Diagnosis & Treatment in Otolaryngology—Head & Neck Surgery, 3e. Chapter 15. Acute & Chronic Sinusitis. 2012.

[12] Khan A, Vandeplas G, Huynh TMT, et al. The Global Allergy and Asthma European Network (GALEN rhinosinusitis cohort: a large European cross-sectional study of chronic rhinosinusitis patients with and without nasal polyps. Rhinology. 2019;57(1):32-42. doi:10.4193/Rhin17.255

[13] Rosenfeld R. Clinical practice guideline on adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 137:365–377, 2007.

[14] Abdalla S, Alreefy H, Hopkins C. Prevalence of sinonasal outcome test (SNOT-22) symptoms in patients undergoing surgery for chronic rhinosinusitis in the England and Wales National prospective audit. Clin Otolaryngol. 2012;37(4):276-282. doi:10.1111/j.1749-4486.2012.02527.x

[15] DeConde AS, Mace JC, Levy JM, Rudmik L, Alt JA, Smith TL. Prevalence of polyp recurrence after endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis with nasal polyposis. Laryngoscope. 2017;127(3):550-555

[16] Woodruff PG, et al. T-helper Type 2–driven Inflammation Defines Major Subphenotypes of Asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180(5):388–395

[17] Lanza DC, Kennedy DW. Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol Head Neck Surg 117:S1–-S7, 1997. 

[18] D. Stull, L. Roberts, L. Frank y K. Heithoff, “Relationship of nasal congestion with sleep, mood, and productivity,” Curr Med Res Opin, vol. 23, no. 4, pp. 811-9, 2007.

[19] S. Nordin, E. Henden Blomqvist y P. Olsson, “Effects of smell loss on daily life and adopted coping strategies

[20] Rosenfeld R. Clinical practice guideline on adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 137:365–377, 2007

[21] Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology 50:1–12. 

[22] Shashy RG, Moore EJ, Weaver A. Prevalence of the chronic sinusitis diagnosis in Olmsted County, Minnesota. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 130:320–323, 2004. 

[23] Johansson L, Akerlund A, Holmberg K, et al. Prevalence of nasal polyps in adults: The Skövdepopulation-based study. Ann Otol Rhinol Laryngol 112:625–629, 2003.

[24] J.A. Castillo, C. Picado, V. Plaza, G. Rodrigo, B. Juliá, J. Mullol, and Researchers from the IRIS-ASMA Group. Loss of smell as symptom-guide to discriminate chronic rhinosinusitis from rhinitis alone in asthma patients. Allergy, 70 (2015), pp. 124

[25] H W.J. Fokkens, V.J. Lund, J. Mullol, C. Bachert, I. Alobid, F. Baroody, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology., 50 (2012), pp. 1-299

[26] Bachert C, Han JK, Desrosiers M, et al. Efficacy and safety of dupilumab in patients with severe chronic rhinosinusitis with nasal polyps (LIBERTY NP SINUS-24 and LIBERTY NP SINUS-52): results from two multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group phase 3 trials [published correction appears in Lancet. 2019 Nov 2;394(10209):1618]. Lancet. 2019;394(10209):1638-1650. doi:10.1016/S0140-6736(19)31881-1

[27] Bachert C, Han JK, Desrosiers M, et al. Efficacy and safety of dupilumab in patients with severe chronic rhinosinusitis with nasal polyps (LIBERTY NP SINUS-24 and LIBERTY NP SINUS-52): results from two multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group phase 3 trials [published correction appears in Lancet. 2019 Nov 2;394(10209):1618]. Lancet. 2019;394(10209):1638-1650. doi:10.1016/S0140-6736(19)31881-1

[28] Bachert C, Pawankar R, Zhang L, et al. ICON: chronic rhinosinusitis. World Allergy Organ J. 2014;7(1):25. Published 2014 Oct 27. doi:10.1186/1939-4551-7-25